Wijziging Auto / Motor

Wijziging auto/motor

Wilt u een andere (bestel)auto of motor verzekeren op uw huidige verzekering?
Vul onderstaand formulier in en wij nemen uw verzoek tot wijziging snel in behandeling.

De velden met een * zijn verplicht

Polisnummer verzekering

Wijzigingsdatum

Soort voertuig

personenautobestelautomotor

Merk en type

Kenteken

Meldcode

(zie kentekenbewijs deel II)

Ledig gewicht

kg

Laadvermogen (bestelauto)

kg

Cilinderinhoud (motor)

cc

Bouwjaar

Brandstof

benzinediesellpg

Oorspronkelijke nieuwwaarde

Dagwaarde

Beveiliging

geenja, onbekendja klasse 1ja klasse 2ja klasse 3

Kilometrage

ongewijzigdwijzigen in Wijzigen in km per jaar

Gebruik

ongewijzigduitsluitend particulierook zakelijkalleen zakelijk

Gewenste dekking

ongewijzigd gebruikwawa+beperkt cascowa+volledig casco

Hoe wilt u onze offerte ontvangen?

per postper faxper e-mail

Uw gegevens

Bedrijfsnaam

Naam

Voorletters

Geslacht

manvrouw

Adres

Postcode

Plaats

Telefoon

Fax

E-mail *

Voor vragen of opmerkingen kunt U de onderstaande ruimte benutten.

 

 

Wij zij aangesloten bij

Kifid Klachten Instituut.