|
Wilt u een andere (bestel)auto of motor verzekeren op uw huidige verzekering?
Vul onderstaand formulier in en wij nemen uw verzoek tot wijziging snel in behandeling.
De velden met een * zijn verplicht
|
|
Polisnummer verzekering
|
|
|
Wijzigingsdatum
|
|
|
Soort voertuig
|
personenautobestelautomotor |
|
Merk en type
|
|
|
Kenteken
|
|
|
Meldcode
|
(zie kentekenbewijs deel II) |
|
Ledig gewicht
|
kg |
|
Laadvermogen (bestelauto)
|
kg |
|
Cilinderinhoud (motor)
|
cc |
|
Bouwjaar
|
|
|
Brandstof
|
benzinediesellpg
|
|
Oorspronkelijke nieuwwaarde
|
€ |
|
Dagwaarde
|
€ |
|
Beveiliging
|
geenja, onbekendja klasse 1ja klasse 2ja klasse 3
|
|
Kilometrage
|
ongewijzigdwijzigen in Wijzigen in km per jaar |
|
Gebruik
|
ongewijzigduitsluitend particulierook zakelijkalleen zakelijk |
|
Gewenste dekking
|
ongewijzigd gebruikwawa+beperkt cascowa+volledig casco
|
|
Hoe wilt u onze offerte ontvangen?
|
per postper faxper e-mail
|
| Uw gegevens |
|
Bedrijfsnaam
|
|
|
Naam
|
|
|
Voorletters
|
|
|
Geslacht
|
manvrouw
|
|
Adres
|
|
|
Postcode
|
|
|
Plaats
|
|
|
Telefoon
|
|
|
Fax
|
|
|
E-mail *
|
|
